МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 19 июля 2013 г. № 350

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И
СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 14.12.2012 № 699

В целях приведения нормативного правового акта Министерства здравоохранения Пензенской области, учреждения в соответствие с действующим законодательством, руководствуясь пунктом 3.1.8 пункта 3.1. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями), приказываю:
1. Внести в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 14.12.2012 № 699 "Об утверждении Административного регламента предоставления Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета" (с последующими изменениями) (далее - приказ) следующие изменения:
1.1. преамбулу приказа изложить в новой редакции:
"В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2010 № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг" (с последующими изменениями) и приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.12.2011 № 1689 "Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации с применением специализированной информационной системы", руководствуясь пунктом 3.1.8 пункта 3.1. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями)";
1.2. в заголовке, в пунктах 1. и 4. приказа слова "и социального развития" исключить.
2. Внести в Административный регламент предоставления Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области государственной услуги "Направление граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета", утвержденный приказом (далее - Административный регламент), следующие изменения:
2.1. в заголовке Административного регламента слова "и социального развития" исключить;
2.2. в пункте 1.1. раздела 1., подпункте 2.12.3. пункта 2.12., пункте 2.2. раздела 2., подпункте 3.1.3. пункта 3.1., пункте 3.4. раздела 3., подпункте 5.4.2. пункта 5.4. и в пункте 5.5. раздела 5. Административного регламента слова "и социального развития" исключить;
2.3. подпункт 1.2.3. пункта 1.2. раздела 1. Административного регламента изложить в новой редакции:
"1.2.3. Комиссия - комиссия Министерства здравоохранения Пензенской области по отбору граждан Российской Федерации для направления на оказание ВМП, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития от 16.10.2012 № 597 "О создании комиссии Министерства здравоохранения Пензенской области по отбору граждан Российской Федерации, постоянно проживающих на территории Пензенской области, для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи за счет средств бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения Российской Федерации, путем применения специализированной информационной системы" (с последующими изменениями)";
2.4. приложения N№ 2, 3, 5 к Административному регламенту изложить в новой редакции:

"Приложение № 2
к Административному регламенту

Председателю комиссии по
направлению граждан Российской
Федерации, постоянно проживающих
на территории Пензенской области,
в медицинские учреждения для
оказания высокотехнологичной
медицинской помощи

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
прошу направить меня для оказания высокотехнологичной медицинской помощи
в _________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)
1. Дата рождения___________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
3. Адрес по месту регистрации
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
4. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
5. Контактный телефон _____________________________________________________
6. Адрес электронной почты ________________________________________________

Сведения о сопровождающем лице:

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения
___________________________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
3. Адрес по месту регистрации
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
___________________________________________________________________________
5. Контактный телефон _____________________________________________________

Срок действия заявления - ОДИН ГОД с даты подписания
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена)
____________________ "____"_______________20 __г.
(подпись)

Дополнительно к письменному обращению законного представителя пациента прилагаются копии следующих документов:
1) паспорт пациента, гражданина Российской Федерации;
3) полис обязательного медицинского страхования пациента;
4) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);
5) выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента или выписка из протокола решения Врачебной комиссии федеральной медицинской организации.



Председателю комиссии по
направлению граждан Российской
Федерации, постоянно проживающих
на территории Пензенской области,
в медицинские учреждения для
оказания высокотехнологичной
медицинской помощи

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие Министерству здравоохранения Пензенской области на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия, кем и
когда выдан)
3. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
5. Контактный телефон _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Серия, номер полиса обязательного медицинского страхования (при
наличии),
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации, осуществляющей
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе:

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места регистрации, фактического проживания, телефон)
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _____________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
12. Контактный телефон ____________________________________________________

Примечание. Пункты с 8 по 12 настоящего заявления заполняются в том случае,
если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской
Федерации.
Передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

____________________ "____"_______________20 __г.
(подпись)






Приложение № 3
к Административному регламенту

Председателю комиссии по
направлению граждан Российской
Федерации, постоянно проживающих
на территории Пензенской области,
в медицинские учреждения для
оказания высокотехнологичной
медицинской помощи

ЗАЯВЛЕНИЕ
(для представителя, действующего на основании доверенности;
законного представителя)

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
являясь законным представителем; представителем, действующим на основании
доверенности (нужное подчеркнуть), прошу направить для оказания
высокотехнологичной медицинской помощи ребенка
в _________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации)

Сведения о пациенте (ребенке)

1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия, кем и
когда выдан)
___________________________________________________________________________
3. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
5. Контактный телефон _____________________________________________________

Сведения о законном представителе

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия, кем и
когда выдан)
___________________________________________________________________________
3. Адрес по месту регистрации _____________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания __________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
___________________________________________________________________________
5. Контактный телефон _____________________________________________________
6. Адрес электронной почты ________________________________________________
Срок действия заявления - ОДИН ГОД с даты подписания
Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден
(предупреждена)
____________________ "____"_______________20 __г.
(подпись)

Дополнительно к письменному обращению законного представителя пациента прилагаются копии следующих документов:
1) свидетельство о рождении пациента (для детей в возрасте до 14 лет) или паспорт пациента - гражданина Российской Федерации;
3) полис обязательного медицинского страхования пациента;
4) свидетельство обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии);
5) паспорт законного представителя пациента (доверенного лица пациента);
6) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента;
7) выписка из медицинской документации пациента за подписью руководителя медицинской организации по месту лечения и наблюдения пациента или выписка из протокола решения Врачебной комиссии федеральной медицинской организации.



Председателю комиссии по
направлению граждан Российской
Федерации, постоянно проживающих
на территории Пензенской области,
в медицинские учреждения для
оказания высокотехнологичной
медицинской помощи

ЗАЯВЛЕНИЕ
о согласии на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
даю согласие Министерству здравоохранения Пензенской области на обработку и
использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью
организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.
1. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
2. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(наименование, номер и серия, кем и
когда выдан)
3. Адрес по месту регистрации
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес по месту регистрации)
___________________________________________________________________________
4. Адрес фактического проживания
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес фактического проживания)
5. Контактный телефон _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Серия, номер полиса обязательного медицинского страхования (при
наличии),
___________________________________________________________________________
(наименование страховой медицинской организации, осуществляющей
деятельность в сфере обязательного медицинского страхования)
7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
___________________________________________________________________________

8. Сведения о законном представителе:

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
(почтовый адрес места регистрации, фактического проживания, телефон)
___________________________________________________________________________
9. Дата рождения законного представителя __________________________________
(число, месяц, год)
10. Документ, удостоверяющий личность законного представителя______________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
11. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя ___________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия, кем и когда выдан)
12. Контактный телефон ____________________________________________________

Примечание. Пункты с 8 по 12 настоящего заявления заполняются в том случае,
если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской
Федерации.
Передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по
телефонам, указанным в настоящем заявлении, согласен (согласна).
(нужное подчеркнуть)
Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.
____________________ "____"_______________20 __г.
(подпись)





Приложение № 5
к Административному регламенту

ПРОТОКОЛ
решения комиссии Министерства здравоохранения Пензенской
области по отбору граждан Российской Федерации для
направления на оказание ВМП
(приказ Министерства здравоохранения и социального
развития Пензенской области от 16.10.2012 № 597)

Дата_______________ № __________

Комиссия Министерства здравоохранения Пензенской области по отбору граждан
Российской Федерации, нуждающихся в оказании высокотехнологичной
медицинской помощи, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в
составе:

Председатель
Члены комиссии:
Рассмотрела документы:
1. Ф.И.О.
Адрес регистрации
Основной диагноз
Заключение комиссии ВМП показано/ВМП не показано
(нужное подчеркнуть) Порядок направления (плановый/экстренный)
Код диагноза по МКБ 10
Код профиля ВМП
Код вида ВМП

Наименование федерального учреждения здравоохранения или учреждения
здравоохранения субъекта Российской Федерации, в которое направляется
заявитель:
___________________________________________________________________________
Рекомендации Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента в
случае отсутствия у него показаний для оказания ВМП ________нет ________
____________________
(подпись)
".
3. Настоящий приказ опубликовать в газете "Пензенские губернские ведомости", разместить на официальном Интернет-портале Правительства Пензенской области и сайте Министерства здравоохранения Пензенской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы организации и оказания медицинской помощи.

Министр
В.В.СТРЮЧКОВ


------------------------------------------------------------------