Приказ Минздрава Пензенской обл. от 25.02.2013 N 103 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Пензенской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 25 февраля 2013 г. № 103

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
Список изменяющих документов
(в ред. Приказов Минздрава Пензенской обл.
от 14.05.2013 № 259, от 24.11.2014 № 364)

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности" (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 06.10.2011 № 826 "Об утверждении типовой формы лицензии" (с последующими изменениями), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, приказываю:
1. Утвердить формы документов, используемые Министерством в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения, аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):
1.1. заявление с приложением о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 1;
1.2. заявление с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 2;
1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 3;
1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность согласно приложению № 4;
1.5. уведомление о принятии к рассмотрению заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 5;
1.6. уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" согласно приложению № 6;
1.7. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", согласно приложению № 7;
1.8. заявление о прекращении фармацевтической деятельности согласно приложению № 8;
1.9. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата согласно приложению № 9;
1.10. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении действия лицензии согласно приложению № 10;
1.11. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 11;
1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению № 12;
1.13. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности согласно приложению № 13;
1.14. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 14;
1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 15;
1.16. заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 16;
1.17. уведомление о возобновлении действия лицензии, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, согласно приложению № 17;
1.18. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 18.
2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 19.09.2012 № 547 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности".
3. Настоящий приказ разместить в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и опубликовать в газете "Пензенские губернские ведомости".
4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. Министра
В.В.СТРЮЧКОВ





Приложение № 1
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Пензенской обл.
от 24.11.2014 № 364)

Регистрационный номер: ___________________________ от______________________
(заполняется лицензирующим
органом) В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности

1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.
Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:
о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.
Выдан __________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи ______________________________
Бланк: серия ______________________________
№ ________________________________________
Адрес____________________________________
__________________________________________
4.
Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе
Выдан __________________________________________
(орган, выдавший документ)
Дата выдачи __________________________________________
Бланк: серия __________ № __________________
5.
Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
6.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)
7.
Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)
Реквизиты документа (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):
8.
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии.
<*> Аптечные организации (кроме организаций оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и организаций, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук):
<*> Аптека готовых лекарственных форм ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск _______________________ ____________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> медицинские организации и их обособленные подразделения (кроме подведомственных федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук):
<*> Аптека готовых лекарственных форм___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск_________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Амбулатория (общая врачебная (семейная практика), расположенная в сельской местности, в которой отсутствуют аптечные организации ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Фельдшерский и фельдшерско-акушерский пункты, расположенные в сельской местности, в которых отсутствуют аптечные организации_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Индивидуальные предприниматели:
<*> Аптека готовых лекарственных форм__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный пункт__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Аптечный киоск________________________________________________________________________________________________________________________
(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)
<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения
Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
9.
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

10.
Форма получения лицензии
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
11.
Данные документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за предоставление лицензии (дата, № платежного документа)

--------------------------------
<*> нужное указать (подчеркнуть)

______________________________________ _____________ ____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица
лицо или индивидуальный
предприниматель)
М.П.
"___" _________________ 20 ___ г.





Приложение
к заявлению
о предоставлении лицензии
на осуществление фармацевтической
деятельности

ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на предоставление
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

N
п/п
Наименование документа
Кол-во листов
1
Заявление <*>

2
Копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>.

3
Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <**>

4
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

5
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

6
Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) <**>

7
Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

8
Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделениях медицинских организаций) <*>

9
Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, у индивидуального предпринимателя (за исключением медицинских организаций) <*>

10
Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций) <**>


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно
<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал Документы принял
соискатель лицензии/представитель должностное лицо
соискателя лицензии лицензирующего органа:
(реквизиты доверенности):


____________________________________ ____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)


Дата ___________________________
Входящий № _____________________

М.П. Количество листов ____________





Приложение № 2
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Пензенской обл.
от 24.11.2014 № 364)

Регистрационный номер: ___________________________ от______________________
(заполняется лицензирующим
органом) В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности

Регистрационный № ________________ лицензии от "____" __________ 20____ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ________________ лицензии от "____" __________ 20____ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № ________________ лицензии от "____" __________ 20____ г.,
предоставленной ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя <*>

N
п/п
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3
Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;
Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан _______________ _________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________________________
Бланк: серия ___________________________
№ _____________________________________
Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию ___________________________ _______________________________________
5
Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
Выдан ________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи ___________________________
Бланк: серия ___________________________
№ _____________________________________
Адрес _________________________________
6
Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

7
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
8.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (кем выдан, дата, № документа, вид госпошлины, сумма)


II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> с изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.
Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.
Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

4.
Форма получения переоформленной лицензии
<*> На бумажном носителе
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа
5.
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
5.1
Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
5.2.
Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организаций)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.3.
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.4.
Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности (в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу)
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
5.5.
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделениях медицинских организаций), выданного в установленном порядке.
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
______________________________________________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
6.
Заполняется в связи с:
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
6.1.
Сведения о составляющих фармацевтическую деятельность новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять (осуществлять)
Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
6.2
Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций
Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________
6.3.
Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям
Приложение № 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
6.4.
Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарным правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:
________________________________________________________________________
(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)
7
Заполняется в связи с:
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
7.1
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность и дата, с которой она фактически прекращена.
Приложение № 4 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
8.
Заполняется в связи с:
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
8.1.
Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности
Приложение № 5 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
9.
Заполняется в связи с:
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности
9.1
Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Приложение № 6 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
10.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (кем выдан, дата, № документа, вид госпошлины, сумма)


--------------------------------
<*> нужное указать

______________________________________ _____________ ____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (Ф.И.О.)
исполнительного органа юридического
лица, индивидуальный предприниматель
или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица
лицо или индивидуальный
предприниматель)
М.П.
"___" _________________ 20___ г.





Приложение № 1
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
новых адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать (вид аптечной организации)
1







Приложение № 2
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять
при осуществлении фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать
(вид аптечной организации)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1







Приложение № 3
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
необходимого оборудования, соответствующего установленным
требованиям, предназначенного для выполнения (осуществления)
новых работ (услуг) при осуществлении фармацевтической
деятельности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________

N
п/п
Наименование оборудования
с указанием марки
Документ, подтверждающий право собственности или иное законное основание использования оборудования
1







Приложение № 4
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности,
по которым лицензиатом прекращается фармацевтическая
деятельность

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
Работы, услуги, которые лицензиат намерен выполнять, оказывать (вид аптечной организации)
1







Приложение № 5
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает
выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Работы, услуги, которые лицензиатом прекращаются
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1







Приложение № 6
к части II заявления
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ
выполняемых лицензиатом работ (услуг) при осуществлении
фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя)

N
п/п
Работы, услуги, которые лицензиатом выполняются
(вид аптечной организации)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
1







Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на осуществление
фармацевтической деятельности

ОПИСЬ
документов, прилагаемых к заявлению на переоформление
лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
представил в лицензирующий орган
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением адреса места нахождения юридического лица
<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя <*>
<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя <*>
<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности
<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии
<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

II. В связи с:
<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии
<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

N
п/п
Наименование документов
Количество листов
1.
Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.
Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе/или лицензия в форме электронного документа, подписанного электронной подписью <*>
шт./наличие
3.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации) <*>

4.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации) <**>

5.
Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организаций) <*>

6.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

7.
Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделениях медицинской организации) <*>

8.
Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации <**>

9.
Копия лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций) <**>

10.
Доверенность


--------------------------------
<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.
<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал Документы принял
лицензиат/представитель должностное лицо лицензирующего
лицензиата/: органа:
_________________________________ _____________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
_________________________________ Дата ________________________________
(реквизиты доверенности) Входящий № __________________________
М.П. Количество листов ___________________
Дата М.П.





Приложение № 3
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № Рег. № заявления Соискателю лицензии

на № _______________ от __________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
представления отсутствующих документов соискателем лицензии
на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом
2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве
здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного
постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в
результате рассмотрения Министерством заявления
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
(регистрационный № ___ от "__" ______ 20___ г.) и прилагаемых к нему
документов установлено:
___________________________________________________________________________
- заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований,
установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
- документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011
г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не
в полном объеме/отсутствуют: ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(перечень документов)
Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые
отсутствуют.
В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом
оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме
прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о
предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 4
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № Рег. № заявления Лицензиату

на № _______________ от __________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)
представления отсутствующих документов при подаче заявления
о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим
фармацевтическую деятельность

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О лицензировании
фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом
2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве
здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного
постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в
результате рассмотрения Министерством заявления
__________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в
связи с:
__________ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования <*>
__________ с реорганизацией юридического лица в форме слияния <*>
__________ с изменением наименования юридического лица <*>
__________ с изменением адреса места нахождения юридического лица*
__________ с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества
индивидуального предпринимателя <*>
__________ с изменением места жительства индивидуального предпринимателя
<*>
__________ с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность
индивидуального предпринимателя <*>
__________ с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или
индивидуальным предпринимателем фармацевтической деятельности
__________ с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, в
составе фармацевтической деятельности
__________ с истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей
(содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг,
составляющих фармацевтическую деятельность

(регистрационный № ___ от "__" _________ 20__ г.) и прилагаемых к нему
документов установлено:
<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением
требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать выявленные нарушения)
<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в
полном объеме/отсутствуют:
___________________________________________________________________________
(указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный
срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые
отсутствуют.
В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом
оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме
прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о
переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Примечание:
<*> Указать нужное.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 5
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103


Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № Рег. № заявления Соискателю лицензии
(лицензиату)
на № _______________ от __________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Представленное в Министерство здравоохранения Пензенской области заявление соискателя лицензии (лицензиата) от ______________ о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности принято к рассмотрению.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 6
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № Рег. № заявления Соискателю лицензии

на № _______________ от __________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возврате заявления на осуществление фармацевтической
деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных
соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13
Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая
2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктом 2.1.
подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о
Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство),
утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013
№ 30-пП, рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
документы (регистрационный № ______________ от "___" ___________ 20___ г.),
уведомляет о возврате заявления на осуществление фармацевтической
деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и
прилагаемые к нему документы на ______________ л. в 1 экз.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 7
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № Рег. № заявления Лицензиату

на № _______________ от __________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возврате заявления о переоформлении лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к
нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с
частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая
2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О
лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 2.1.
подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о
Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство),
утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013
№ 30-пП, рассмотрев представленные/направленные
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
документы (регистрационный № ______________ от "____" ________ 20 ____ г.),
уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине
их:
<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.
№ 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
___________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин возврата)
Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на ________ л.
в 1 экз.

Примечание:
<*> Указать нужное.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 8
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103

Регистрационный номер: ___________________________ от______________________
(заполняется лицензирующим
органом) В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный № __________________ лицензии от "____" _________ 20___ г.,
предоставленной
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

1.
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.
Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.
Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа
<*> На бумажном носителе лично
<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с
уведомлением о вручении
<*> В форме электронного документа

--------------------------------
<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________
(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица или иное лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица,
или индивидуальный предприниматель)

"____" __________ 20____ г. _______________________
М.П. (Подпись)

Примечание:
Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении фармацевтической деятельности не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности").





Приложение № 9
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103




Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № ___________________ Лицензиату
на № _______________ от ___________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2012 № 30-пП, приказом Министерства от "____" ___________ 20___ г. № _______ и на основании заявления лицензиата от "___" ________ 20__ г. регистрационный № ____________ принято решение о прекращении с "___" __________ 20___ г. действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № _________________ дата регистрации лицензии, предоставленной

___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 10
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № ___________________ Лицензиату
на № _______________ от ___________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
Уведомление о приостановлении действия лицензии на
осуществление фармацевтической деятельности по решению суда
об административном приостановлении действия лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, вступившим в законную силу решением суда о назначении в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "____" _______ 20___ г. № _____ и приказом Министерства от "___" _____ 20___ г. N______ с "__" ________ 20___ г. приостановлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № __________________ дата регистрации лицензии _____________, предоставленной

___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления действия лицензиата ______ суток.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 11
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № ___________________ Лицензиату
на № _______________ от ___________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о приостановлении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении
лицензиата к административной ответственности за
неисполнение в установленный срок предписания об устранении
грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "___" _______ 20___ г. № ____ и приказом Министерства от "___" _____ 20___ г. № ____: с "___" _________ 20___ г. приостановлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N__________ дата регистрации лицензии ____________, предоставленной

___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления действия лицензиата ______ суток.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 12
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № ___________________ Лицензиату
на № _______________ от ___________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности по решению суда об
аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от "____" _______ 20__ г. N_____ и приказа Министерства от "___" ______ 20__ г. № _____:
с "__" _______ 20__ г. прекращено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ________ дата регистрации лицензии _____________, предоставленной

___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности:

___________________________________________________________________________
на срок административного приостановления действия лицензиата ______ суток.

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 13
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № ___________________ Лицензиату
на № _______________ от ___________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о прекращении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности в связи с получением сведений
от федерального органа исполнительной власти,
осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц
(индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в
соответствующий Единый государственный реестр записи о
прекращении юридическим лицом (индивидуальным
предпринимателем) деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", на основании сведений из Единого государственного реестра (реквизиты документа), руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, приказом Министерства от "___" ______ 20___ г. № _____ принято решение с "__" ________ 20___ г. о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ___________ дата регистрации лицензии __________, предоставленной

___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности:

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 14
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № ___________________ Лицензиату
на № _______________ от ___________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возобновлении действия лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности в связи с вступившим в
законную силу решением суда о досрочном прекращении
исполнения административного наказания в виде
административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "___" _______ 20__ г. № _____, принято решение о возобновлении с ___ _____ 20___ г. действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ___________ дата регистрации лицензии ___________, предоставленной

___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности (в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

___________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 15
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № ___________________ Лицензиату
на № _______________ от ___________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возобновлении действия лицензии, приостановленной по
решению суда об административном приостановлении
деятельности лицензиата, в связи с истечением срока
административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, в связи с истечением срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "___" _______ 20___ г. № ____, приказом Министерства от "___" _____ 20___ г. № _____ с "__" ________ 20___ г. возобновлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № _____________ дата регистрации лицензии _________________, предоставленной

___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности (в отношении которых истек срок
административного наказания в виде административного приостановления
деятельности лицензиата):
___________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 16
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103
Список изменяющих документов
(в ред. Приказа Минздрава Пензенской обл.
от 24.11.2014 № 364)

Регистрационный номер: ___________________________ от______________________
(заполняется лицензирующим
органом) В МИНИСТЕРСТВО
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата/копии лицензии

1
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2
Адрес места нахождения юридического лица
(с указанием почтового индекса);
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3
Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

4
Форма получения дубликата/копии лицензии
<*> ______ на бумажном носителе лично
<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
<*> ______ в форме электронного документа.
5.
Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (дата, N, вид госпошлины, сумма).


Приложения к заявлению:
- испорченный бланк лицензии. <*>

--------------------------------
<*> Нужное указать

_______________________________________ _____________ _____________________
(руководитель постоянно действующего (подпись) (расшифровка подписи)
исполнительного органа юридического
лица или иное имеющее право действовать
от имени этого юридического лица
лицо, индивидуальный предприниматель)
М.П.
"___" _________________ 20___ г.





Приложение № 17
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № Рег. № заявления Лицензиату

на № _______________ от __________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
о возобновлении действия лицензии, приостановленного в
случае привлечения лицензиата к административной
ответственности за неисполнение в установленный срок
предписания об устранении грубого нарушения лицензионных
требований, выданного лицензирующим органом в порядке,
установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, решением лицензирующего органа о возобновлении фармацевтической деятельности в связи с истечением срока административного приостановления деятельности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, приказом Министерства от "___" ______ 20___ г. № _____ с "__" _______ 20__ г. возобновлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № дата регистрации лицензии ________, предоставленной

___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности,
выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении
фармацевтической деятельности:
___________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)





Приложение № 18
к приказу
Министерства здравоохранения
Пензенской области
от 25 февраля 2013 г. № 103



Герб
Пензенской
области


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
(Минздрав Пензенской области)
ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018,
тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58,
e-mail: mzs@penza.net

_____________________ № Рег. № заявления Лицензиату

на № _______________ от __________________

УВЕДОМЛЕНИЕ
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

В соответствии со ст. 14 и ст. 15 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности", руководствуясь пунктом 2.1. подпунктом 2.1.12.29.1. и пунктом 3.1. подпунктом 3.1.8. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области (далее - Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП, решением лицензирующего органа об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приказ № ____ от __________) на основании причин: (причины указать со ссылкой на конкретные нормативные правовые акты и иные документы; при установленном в ходе проверки несоответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям указать реквизиты акта проверки соискателя лицензии).

Начальник отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической
деятельности Министерства _________________ _______________________
(подпись) (расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)


------------------------------------------------------------------