По датам

УПРАВЛЕНИЕ ФЕДЕРАЛЬНОЙ СЛУЖБЫ ПО НАДЗОРУ В СФЕРЕ
ЗАЩИТЫ ПРАВ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ И БЛАГОПОЛУЧИЯ ЧЕЛОВЕКА
ПО ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ
от 25 января 2013 г. № 11

ОБ ОРГАНИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА
ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

Внебольничные пневмонии (далее - ВП) остаются одной из ведущих причин заболеваемости, госпитализации и смертности, являясь постоянной проблемой здравоохранения.
Регистрация ВП введена в формы госстатотчетности с 2011 года; за данный период удельный вес пневмоний в нозологической структуре инфекционной патологии (без РВИ и гриппа) составил 13,5%, что свидетельствует о массовости заболеваемости ВП среди населения.
В 2012 году всего в Пензенской области было зарегистрировано 6,7 тыс. случаев внебольничных пневмоний; показатель летальности составил 0,31.
Выраженная тенденция к ухудшению эпидемиологической ситуации по внебольничным пневмониям (ВП) на территории Пензенской области была отмечена с 37 недели 2012 года, когда число внебольничных пневмоний превысило среднемноголетний показатель на 72,6%. Подъем заболеваемости начался с детей до 2-х лет и взрослых старше 65 лет.
В течение всего периода, с 37 недели до конца 2012 года, наибольшие показатели заболеваемости регистрировались в возрастных группах от 0 до 2 лет - средненедельный показатель заболеваемости 44,0 на 100 тысяч, с 3 до 6 лет - 41,1; наименьший - в возрастной группе от 18 до 64 лет.
При сравнении со средненедельными и среднемесячными показателями, прирост заболеваемости был наиболее выражен среди детей с 7 до 14 лет (в 7,2 раза), с 15 до 17 лет - в 3,7 раза.
По тяжести течения преобладают пневмонии средней степени тяжести - 91,8% (легкие - 6,6%, тяжелые - 1,6%).
В октябре 2012 года был зарегистрирован групповой очаг ВП (учащиеся МОУ СОШ № 2 г. Белинского).
При исследовании образцов клинического материала от больных из вышеуказанного группового очага и от больных ВП из г. Пензы, проведенном в ноябре 2012 года в ФБУН ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора (г. Москва), выявлена существенная роль Mycoplasma pneumoniae (41,5%) в формировании эпидемического неблагополучия по данной инфекционной патологии. Этиологическая роль Str. pneumoniae выявлена в 12,2%.
Высокая заболеваемость взрослого населения ВП в 2012 году была отмечена в Спасском, Городищенском, Колышлейском, Лунинском, Пачелмском, Никольском, Неверкинском районах (230,0 - 481,6 на 100 тысяч при среднеобластном - 176,1).
Сложившаяся ситуация, социально-экономическая значимость проблемы распространения заболеваемости и особенности течения эпидпроцесса ВП в настоящее время диктуют необходимость введения целевого эпиднадзора за данной инфекционной патологией, ее профилактики и упорядочения мер осуществления мониторинга.
Вместе с тем, существующее положение свидетельствует о множественных дефектах организации данной работы, отсутствии системного подхода к вопросам выявления и профилактики ВП:
- низкие уровни охвата пациентов с пневмониями лабораторным обследованием и этиологической расшифровки ВП;
- отсутствие единого подхода к микробиологическому мониторингу возбудителей ВП, применение устаревших методик лабораторной диагностики;
- неудовлетворительная подача экстренных извещений на случаи ВП в организации Роспотребнадзора; при 6,7 тыс. зарегистрированных случаях ВП экстренные извещения в 2012 году поданы на 3,8 тысяч (Белинский, Городищенский, Земетчинский, Каменский, Вадинский, Мокшанский, Никольский, Сердобский районы, ЛПУ г. Пензы);
- отсутствие в большинстве случаев ВП уточнения эпиданамнеза и организованных противоэпидемических мероприятий;
- низкий уровень организационных мероприятий по предупреждению внутрибольничного инфицирования при госпитализации пациентов для лечения в стационары медицинских учреждений;
- в целом, устаревший подход лечащих врачей к ВП как к "соматическому" заболеванию.
В целях совершенствования эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями на территории Пензенской области, совершенствования их профилактики приказываю:
1. Начальнику отдела эпидемиологического надзора (М.В. Баев), начальнику отдела санитарного надзора (В.В. Полянский), начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Пензенской области (А.И. Крестин, Т.И. Малова, В.Ю. Петров, К.Ф. Салихов, Е.В. Хромых), главному врачу ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Пензенской области" (Г.В. Пантелеев):
1.1. Организовать мероприятия по эпидемиологическому надзору за внебольничными пневмониями в соответствии с "Порядком организации эпидемиологического надзора за внебольничными пневмониями" (приложение № 1).
1.2. Не реже 1 раза в год проводить переподготовку персонала по вопросам эпиднадзора за ВП и их профилактики.
1.3. Обеспечить в текущем режиме проведение мониторинга заболеваемости ВП и факторов риска распространения данной инфекционной патологии со своевременной организацией эпидемиологического расследования и противоэпидемических мероприятий в подлежащих очагах.
1.4. Показания к обязательному проведению эпидемиологического расследования очагов ВП считать следующие:
1.4.1. Выявления эпидемических очагов ВП с групповой заболеваемостью в организованных коллективах детей (кроме закрытых и оздоровительных учреждений) и взрослых от 5-ти случаев в течение от 1-й до 3-х недель.
1.4.2. Регистрации в течение от 1-й до 3-х недель 2-х и более случаев ВП:
- в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием детей и взрослых;
- в детских оздоровительных учреждениях.
1.4.3. Регистрации тяжелых форм ВП среди населения (более 10 случаев ВП с тяжелым течением в течение от 1-й до 3-х недель).
1.4.4. Рост заболеваемости ВП среди населения муниципального образования (отдельных населенных пунктов) более чем на 50% по сравнению со среднемноголетними данными в течение от 1-й до 3-х недель.
1.4.5. Регистрации 2-х и более случаев ВП в неспециализированных отделениях стационаров медицинских организаций, учреждениях социального обеспечения, интернатах, детских учреждениях отдыха и оздоровления в течение от 1-й до 3-х недель.
1.4.6. Выявление летальных исходов при внебольничных пневмониях.
1.4.7. Исходя из конкретной эпидемиологической ситуации, по решению и указанию руководителя Управления Роспотребнадзора по Пензенской области либо начальника территориального отдела Управления Роспотребнадзора по Пензенской области.
1.5. Обеспечить контроль за своевременной подачей экстренных извещений на все случаи ВП (подозрение, уточненные диагнозы) в установленном порядке.
1.6. Расширить объем информационной работы с населением по вопросам личной и общественной профилактики острых респираторных заболеваний (включая ВП).
2. Начальнику отдела эпидемиологического надзора (М.В. Баев), начальнику отдела санитарного надзора (В.В. Полянский), начальникам территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Пензенской области (А.И. Крестин, Т.И. Малова, В.Ю. Петров, К.Ф. Салихов, Е.В. Хромых) обеспечить контроль за:
2.1. Курируемыми медицинскими учреждениями в части обеспечения надлежащего уровня лабораторной этиологической расшифровки ВП и организации микробиологического мониторинга возбудителей ВП.
2.2. Проведением профилактических мероприятий в спорадических очагах ВП и противоэпидемической работы при возникновении групповых очагов данных заболеваний.
2.3. Предупреждением внутрибольничного распространения инфекции при госпитализации и лечении больных с ВП.
3. Главному врачу ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Пензенской области" (Г.В. Пантелеев) обеспечить:
3.1. Текущий мониторинг заболеваемости ВП с незамедлительным информированием Управления Роспотребнадзора по Пензенской области, территориальных отделов Управления Роспотребнадзора по Пензенской области об ухудшении эпидемиологической ситуации по ВП или возникновении очагов, требующих проведения обязательного эпидемиологического расследования.
3.2. Проведение сверки заболеваемости ВП с медицинскими учреждениями и незамедлительным информированием Управления Роспотребнадзора по Пензенской области, главного врача ЛПУ о фактах отсутствия экстренных извещений на ВП либо их несвоевременной подачи.
3.3. Методическую работу с медицинскими учреждениями в части повышения уровня этиологической лабораторной расшифровки ВП с назначением пациентам рациональной антибактериальной терапии и организации микробиологического мониторинга данных заболеваний.
3.4. Укрепление материально-технической базы лаборатории ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Пензенской области" с целью совершенствования уровня лабораторной диагностики инфекций верхних и нижних дыхательных путей.
3.5. Проведение лабораторного исследования клинического материала от подлежащих больных и контактных при эпидемиологическом расследовании очагов ВП.
3.6. Качественную работу специалистов ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в Пензенской области" по эпидемиологическому расследованию и купированию подлежащих эпидемических очагов ВП.
4. Начальнику отдела эпидемиологического надзора (М.В. Баев) обеспечить взаимодействие с Министерством здравоохранения Пензенской области по вопросам:
- разработки положения о едином мониторинге заболеваемости ВП;
- отработки алгоритма деятельности медицинских учреждений по выявлению, расследованию и купированию эпидемических очагов ВП;
- организации проведения профилактических (противоэпидемических) мероприятий в условиях спорадической заболеваемости ВП;
- организации обучения медицинского персонала по вопросам этиологии, дифференциальной диагностики и профилактики ВП.
5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя Управления Роспотребнадзора по Пензенской области А.Г. Крымова.

Руководитель
А.П.ДМИТРИЕВ

Приложение № 1
к приказу
Управления Роспотребнадзора
по Пензенской области
от 25 января 2013 г. № 11

ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА
ЗА ВНЕБОЛЬНИЧНЫМИ ПНЕВМОНИЯМИ

Введение

Внебольничные пневмонии (ВП) остаются одной из ведущих причин заболеваемости, госпитализации и смертности, являясь постоянной очень сложной проблемой здравоохранения.
Наиболее тяжело внебольничные пневмонии протекают:
- у лиц пожилого возраста;
- на фоне сопутствующих заболеваний (онкологические и гематологические заболевания, сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания, заболевание почек и печени, хроническая обструктивная болезнь легких, алкоголизм, вирусные инфекции и другие).
Летальность при этом составляет 15 - 30%.

Этиология внебольничных пневмоний на современном этапе

Streptococcus pneumoniae является доминирующим этиологическим агентом пневмоний, вызывая от 30 до 80% ВП у лиц всех возрастных групп.
Прочие типичные бактериальные возбудители ВП:
- H.influenzae;
- Kl.pneumoniae;
- прочие энтеробактерии;
- St.aureus.
Существенное место в этиологии ВП принадлежит группе микроорганизмов (облигатных и факультативных внутриклеточных паразитов), устойчивых к -лактамовым антибиотикам (от 8 до 25% всех случаев ВП):
- Mycoplasma pneumonia;
- Chlamidophila pneumonia;
- Legionella pneumophila.
В эндемичных регионах при этиологической диагностике пневмоний необходимо учитывать возможность возникновения зоонозных инфекций, для которых характерны воспалительные процессы в легких: лихорадка Ку, орнитоз, туляремия и другие.
На фоне увеличения контингентов с тяжелыми дефектами иммунитета (ВИЧ-инфекция, врожденный иммунодефицит, онкогематологические заболевания) за последние годы выросло этиологическое значение таких оппортунистических возбудителей ВП как Pneumocystis juroveci, цитомегаловирус. С учетом высокого уровня носительства этих возбудителей диагностику соответствующей нозологии необходимо осуществлять у контингентов групп риска с использованием современных алгоритмов лабораторных исследований.
При ВП у детей необходимо учитывать возможность смешанной бактериально-вирусной инфекции, этиологическое значение хорошо известных и недавно открытых респираторных вирусов: респираторно-синцитиального и риновируса, метапневмовируса, бокавируса.

Основные эпидемиологические признаки ВП в России
в настоящее время

Заболеваемость в России среди всех возрастных групп составляет 10 - 15 случаев на 1000 населения.
Летальность от ВП к началу 2000 г. достигла 5% среди лиц среднего возраста и 30% - у пожилых.
В структуре больных ВП преобладает взрослое население, до 17-ти лет составляет 30,9%. Чаще болеют городские жители, составившие в 2011 году 79,6%.
В годовой динамике заболеваемости у ВП нет четко выраженной сезонности. Вместе с тем, заболеваемость несколько ниже в летние месяцы, но при этом удельный вес смертельных исходов остается практически неизменным.
ВП вызывают эпидемические очаги как в организованных коллективах, так и среди населения. За последние 5 лет в стране были официально зарегистрированы вспышки орнитоза, легионеллеза, внебольничной пневмонии неуточненной этиологии, пневмонии гриппозной этиологии, пневмонии коксиелезной природы, микоплазменной пневмонии, пневмококковой пневмонии.
Вспышки ВП чаще протекают на фоне заболеваемости ОРВИ. Однако могут встречаться и очаги, в которых уровень заболеваемости ОРВИ не превышает спорадических показателей (очаги микоплазменной, хламидийной и легионеллезной пневмонии, орнитоза и лихорадки Ку обычно не связаны с ОРВИ) и активность эпидемического очага зависит от вирулентности возбудителя.

Клиническое определение случая ВП

Диагноз ВП считается определенным при наличии у больного:
- рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков:
- острая лихорадка в начале заболевания (более 38 град. С);
- кашель с мокротой;
- физикальные признаки (фокус крепитации и (или) мелкопузырчатые хрипы, жесткое бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука).
Окончательный диагноз заболевания, протекающего с симптомокомплексом ВП, выставляется с учетом клинико-лабораторного обследования и анамнеза больного.

Порядок сигнализации о выявленных случаях ВП

О каждом случае заболевания ВП врачи всех медицинских организаций, независимо от организационно-правовых форм, в установленном порядке в течение 12 часов посылают экстренное извещение по установленной форме (ф. 058/у) в территориальную организацию Роспотребнадзора по месту выявления заболевания, указав диагноз и результаты исследования, на основании которых диагноз установлен.
После уточнения диагноза медицинским учреждением предоставляется дополнительная информация.

Лабораторное обследование больных ВП

Порядок организации обследования

При спорадической заболеваемости проводится в лаборатории, аккредитованной в установленном порядке, по направлению медицинского учреждения.
При тяжелом течении ВП целесообразно проведение исследований на:
- легионеллез и другие атипичные пневмонии;
- пневмонии при генерализованных опасных инфекциях;
- пневмонии, связанные с завозом инфекции из неблагополучных регионов мира (ТОРС, коронавирусы, высокопатогенный грипп и другие).
Данные исследования проводятся в организациях, аккредитованных для соответствующих микробиологических работ в установленном порядке.
При регистрации эпидемического очага ВП с групповой заболеваемостью лабораторные исследования проводятся как в лаборатории медицинской организации, так и в организациях, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Обследование контактных лиц или лиц, подозреваемых в качестве вероятного источника инфекции, проб окружающей среды проводится на базе лабораторий организаций, обеспечивающих государственный санитарно-эпидемиологический надзор.
Перечень лиц, подлежащих лабораторным обследованиям в эпидемическом очаге, устанавливается специалистом, проводящим эпидемиологическое расследование.
При необходимости, материал (или выделенные штаммы микроорганизмов) от больных с тяжелым или атипичным клиническим течением, из эпидемических очагов могут направляться в региональный научно-методический центр по мониторингу за возбудителями инфекционных и паразитарных болезней или в соответствующий референс-центр в соответствии с действующими нормативными документами.

Проведение лабораторного обследования больных с ВП
(подозрением на ВП)

Для исследования материала от людей применяются любые методы, утвержденные соответствующими инструкциями к диагностическим препаратам и приборам: микробиологический, вирусологический, серологический, молекулярно-генетический, иммунохроматографический и другие.
Материалом для лабораторных исследований при ВП является:
- отделяемое нижних дыхательных путей (мокрота);
- промывные воды, полученные в результате бронхоальвеолярного лаважа (БАЛ);
- кровь, моча;
- материал из зева от больных (задняя стенка глотки), которые не отделяют мокроту.
При исследовании контактных лиц (практически здоровых, больных с хронической патологией) с целью выявления стертых форм и источников инфекции возможен отбор смывов с задней стенки глотки.
Отбор материала проводится в соответствии с действующими нормативными и методическими документами, а также инструкциями по применению диагностических систем.
Перед проведением исследования мокроты необходимо провести микроскопию с целью определения наличия отделяемого нижних дыхательных путей (по соотношению эпителиальных клеток и лейкоцитов).
При необходимости (с учетом клинической картины) для подтверждения окончательного диагноза проводятся дополнительные исследования с использованием количественных модификаций ПЦР и иммуносерологических методов.

Эпидемиологический надзор за внебольничными пневмониями

Эпидемиологический надзор за ВП включает:
- мониторинг заболеваемости;
- микробиологический мониторинг (слежение за циркуляцией и распространением возбудителей);
- изучение эффективности иммунизации населения против гриппа, пневмококковой инфекции и гемофильной инфекции в целях профилактики ВП;
- эпидемиологическую диагностику, прогнозирование и оценку эффективности проводимых мероприятий.
Задачи эпидемиологического надзора за ВП:
- объективная оценка масштабов, характера распространенности и социально-экономической значимости инфекции;
- выявление тенденций эпидемического процесса;
- выявление территорий, населенных пунктов и организаций с высоким уровнем заболеваемости и риском инфицирования;
- изучение этиологической структуры ВП, составление характеристики возбудителей и выявление наиболее значимых этиологических агентов в целом и на отдельных территориях в конкретное время;
- выявление контингентов, наиболее подверженных риску развития заболевания;
- выявление причин и условий, определяющих уровень и структуру заболеваемости ВП на территории;
- оценка масштабов, качества и эффективности осуществляемых профилактических и противоэпидемических мероприятий для их оптимальной корректировки, планирование последовательности и сроков их реализации;
- изучение и оценка результатов иммунизации населения против гриппа, пневмококковой и гемофильной инфекций;
- изучение эффективности средств специфической, неспецифической и экстренной профилактики, применяемой в эпидемических очагах ВП;
- разработка периодических прогнозов эпидемиологической ситуации.
Эпидемиологический анализ при ВП делится на ретроспективный и оперативный.
Ретроспективный эпидемиологический анализ включает:
- анализ уровня и структуры заболеваемости ВП:
- анализ многолетней заболеваемости ВП (тенденции, периодичность, средний уровень за несколько лет и т.д.);
- анализ годовой динамики заболеваемости ВП;
- анализ заболеваемости по факторам риска (определение связи с возрастными, профессиональными, территориальными и другими факторами риска).
Оперативный эпидемиологический анализ проводится за определенный промежуток времени на определенной территории с целью оценки эпидемиологической обстановки, постановки эпидемиологического диагноза и выработки адекватных санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий.
Оценка данных ретроспективного и оперативного анализа включает изучение:
1) многолетней динамики заболеваемости ВП на определенной территории;
2) круглогодичной заболеваемости ВП;
3) показателей спорадического уровня заболеваемости ВП при еженедельной регистрации данных;
4) структуры заболеваемости ВП по районам и учреждениям;
5) взаимосвязи погодных условий (метеосводка за определенный период) и уровней заболеваемости ВП и ОРВИ.
В ходе проведения анализа обращают внимание на наличие на территории вредных факторов окружающей и производственной среды, оказывающих влияние на развитие бронхолегочной патологии.
По результатам анализа происходят построение графика регистрации заболеваемости с нанесением факторов, способных оказать влияние на развитие эпидемического процесса.
Микробиологический мониторинг ВП
Микробиологический мониторинг - изучение этиологической структуры ВП, динамическое слежение за распространением и циркуляцией возбудителей.
Микробиологический мониторинг возбудителей ВП проводится органами и организациями, уполномоченными осуществлять государственный федеральный санитарно-эпидемиологический надзор по материалам, представленным, в том числе лабораториями медицинских организаций и другими лабораториями, аккредитованными для проведения соответствующих исследований в установленном порядке.
При микробиологическом мониторинге оцениваются следующие критерии:
- доля этиологически расшифрованных ВП в структуре всех зарегистрированных ВП;
- характеристика микробного пейзажа при ВП, включая все выделенные (определенные) микроорганизмы без учета этиологической значимости (спектр);
- изучение сезонных особенностей в этиологии ВП;
- изучение многолетней динамики возбудителей ВП;
- изучение вопросов устойчивости возбудителей ВП к противомикробным средствам (антибиотикоустойчивость, дезинфектанты и другое).

Эпидемиологическое расследование очагов внебольничных
пневмоний

Показания к обязательному проведению эпидемиологического расследования:
1. Выявления эпидемических очагов ВП с групповой заболеваемостью в организованных коллективах детей (кроме закрытых и оздоровительных учреждений) и взрослых от 5-ти случаев в течение от 1-й до 3-х недель.
2. Регистрации в течение от 1-й до 3-х недель 2-х и более случаев ВП:
- в закрытых учреждениях с круглосуточным пребыванием детей и взрослых;
- в детских оздоровительных учреждениях.
3. Регистрации тяжелых форм ВП среди населения (более 10 случаев ВП с тяжелым течением в течение от 1-й до 3-х недель).
4. Рост заболеваемости ВП среди населения муниципального образования (отдельных населенных пунктов) более чем на 50% по сравнению со среднемноголетними данными в течение от 1-й до 3-х недель.
5. Регистрации 2-х и более случаев ВП в неспециализированных отделениях стационаров медицинских организаций, учреждениях социального обеспечения, интернатах, детских учреждениях отдыха и оздоровления в течение от 1-й до 3-х недель.
6. Выявление летальных исходов при внебольничных пневмониях.
7. Исходя из конкретной эпидемиологической ситуации, по решению и указанию руководителя Управления Роспотребнадзора по Пензенской области либо начальника территориального отдела Управления.
Цель эпидемиологического расследования: постановка эпидемиологического диагноза, определения прогноза и проведения адекватных санитарно-противоэпидемических мероприятий по локализации и ликвидации очага.
По окончании эпидемиологического расследования специалистами, осуществляющими государственный санитарно-эпидемиологический надзор, составляется акт эпидемиологического расследования с установлением причинно-следственной связи формирования очага в соответствии с действующими нормативными методическими документами.
Этапы эпидемиологического расследования очага ВП:
1. Эпидемиологическое обследование очага, выработка рабочей гипотезы.
2. Разработка и организация адекватных противоэпидемических мероприятий.
3. Оценка эффективности проводимых мероприятий.
4. Прогнозирование.
Эпидемиологическое обследование очага ВП включает:
1) определение границ очага во времени и территории;
2) определение наиболее пораженных контингентов по возрасту, полу, профессии, социальному положению, месту жительства (в организованных коллективах - возрастные группы, классы, цеха и другие);
3) оценку санитарно-гигиенических условий:
- размещение лиц в организованном коллективе (соответствие нормам площадей, переуплотнение, скученность, режим проветривания и влажной уборки, функционирование вентиляционной системы и другое);
- состояние параметров микроклимата (температура, влажность воздуха в помещении, движение ветра и другое);
- организацию питания (содержание пищеблока, ассортимент блюд, соблюдение технологических требований и другое);
- организацию режима дня (пребывание на свежем воздухе, наличие фактов переохлаждения, психоэмоциональные нагрузки и другое);
4) выявление общих источников водопользования, кондиционирования, действия производственных факторов, связанных с образованием водного аэрозоля (для исключения легионеллеза);
5) установление связи с общественными (массовыми) мероприятиями, аварийными ситуациями, ремонтными или строительными работами, особенностями технологического процесса, путешествиями, пребыванием в медицинском учреждении;
6) выявление корреляции между регистрируемыми пневмониями и заболеваемостью ОРВИ и других инфекций верхних дыхательных путей (тонзиллиты, синуситы, отиты и другое).
Методами эпидемиологического обследования очага являются:
1. Опрос заболевших и окружающих лиц; при этом уточняются следующие данные и обстоятельства:
1.1. Дата заболевания.
1.2. Основные симптомы: характер лихорадки, кашель (сроки его появления, характеристика - "сухой", "влажный" и другое), наличие болей в груди, одышки, чувства заложенности в груди.
1.3. Наличие предшествующего заболевания или признаков ОРВИ.
1.4. Пол, возраст, профессия, место жительства и место работы, должность (для членов организованных коллективов детей и взрослых - группа (класс), цех, последнее посещение коллектива).
1.5. Наличие контакта с людьми, имеющими признаки заболеваний дыхательных путей (кашель, насморк, лихорадка и т.д.), в течение последних 3-х недель до заболевания.
1.6. Участие в массовых мероприятиях (спортивные сборы, концерты, экскурсии, выезды за рубеж и т.д.) в течение последних 3-х недель.
1.7. Наличие факта переохлаждения (во время прогулок, занятий на свежем воздухе, в помещениях (при низких температурах, интенсивной работы вентиляционной системы, авариях в системе теплоснабжения, перебои в подаче электроэнергии и другое).
1.8. Качество и полноценность пищи (в первую очередь для организованных коллективов).
1.9. Наличие хронической патологии верхних и нижних дыхательных путей, сердечно-сосудистой системы, системных и онкологических заболеваний и другое.
1.10. В течение предшествующих 10-ти дней наличие водных процедур (купание в душе, водоеме, бассейне, сауне, посещение SPA-салона), пребывание в общественных местах (крупных магазинах, кинотеатрах, спортивных залах), участие или присутствие на земляных работах (в том числе в саду), путешествия, пребывание в медицинских учреждениях, наличие кондиционеров дома и на работе, наличие рядом с домом стройки, дорожных работ, ремонта канализационных или водопроводных сетей (для отработки рабочей гипотезы по легионеллезу).
1.11. Пребывание за рубежом, в районах чрезвычайных ситуаций.
1.12. Иммунизация (грипп, пневмококковая инфекция, гемофильная инфекция).
2. Изучение документов.
Как правило, список изучаемых документов при расследовании очага ВП включает:
1. Журнал учета инфекционных больных (ф. 60у).
2. Данные месячных и годовых форм федерального статистического наблюдения (ф. 1, ф. 2).
3. Экстренные извещения о случаях инфекционного заболевания (ф. 058/у).
4. Истории болезни, листы назначения, амбулаторные карты, результаты клинико-лабораторных исследований.
5. Протоколы патологоанатомических исследований.
6. Результаты серологических, клинико- и санитарно-микробиологических исследований.
7. План здания с обозначением площадей основных функциональных помещений.
8. Журналы аварийных ситуаций и ремонтных работ в системе отопления, водоснабжения.
9. Схема вентиляционной системы здания.
10. Схема водоснабжения (холодного и горячего) с нанесением на карту местности, план-схема технического оборудования с образованием паров воды, пояснительная записка к технологическому процессу (при расследовании очагов с подозрением на легионеллез).
11. Технологические карты на приготовление блюд, бракеражный журнал и т.д.
Перечень изучаемых документов конкретных наименований может варьировать в зависимости от ситуации.
3. Оценка данных ретроспективного и оперативного анализа.
4. Осмотр очага.
Осмотр очага включает:
1. Визуальное обследование здания, помещений (при регистрации очага в организованных коллективах).
2. Осмотр производственных цехов и общественных учреждений.
3. Обследование технологического оборудования (вентиляционной системы, пищеблока и другое).
4. Осмотр мест водопользования, обследование коммунальных сетей, начиная с мест водозабора, осмотр потенциально опасных водных систем (градирни, увлажнители, джакузи при подозрении на легионеллез).
5. Анализ и оценка лабораторных исследований:
- определение этиологического агента в материале от больных ВП (мокрота, моча, кровь, БАЛ);
- определение причин смерти у погибших больных (результаты патологоанатомического исследования);
- определение и идентификация возбудителя из материала от больных и умерших (мокрота, БАЛ, легкие, селезенка, печень);
- определение возбудителя ВП в материале от контактных лиц и лиц, подозреваемых в качестве источника инфекции;
- анализ воздуха (в закрытых помещениях);
- анализ смывов с рабочих поверхностей (в закрытых помещениях);
- анализ проб воды (открытые водоисточники, водоводы, резервуары и накопители, бойлерные котельных и т.д.) (при легионеллезе);
- анализ смывов санитарно-технических устройств (краны, душевые сетки, водоразборные колонки, камеры орошения градирен, централизованных систем кондиционирования воздуха, джакузи и т.д.) (при легионеллезе);
- анализ проб почвы (места земляных работ) (при легионеллезе).
В результате проводится оценка и сопоставление результатов, определение этиологического фактора и подтверждение путей передачи инфекции.
Заключительным этапом эпидемиологического расследования является выработка рабочей гипотезы или постановка предварительного эпидемиологического диагноза.
Он включает:
1) время начала формирования очага;
2) границы очага;
3) определение контингента, подвергшегося риску заражения;
4) вероятный возбудитель;
5) проявления эпидемического процесса;
6) предполагаемый источник;
7) возможная причина;
8) факторы, способствующие формированию очага;
9) прогноз.

Санитарно-противоэпидемические (профилактические)
мероприятия, направленные на локализацию и ликвидацию
эпидемического очага ВП

Указанные мероприятия начинаются немедленно, одновременно с эпидемиологическим расследованием.
Мероприятия включают:
1. Активное выявление и госпитализацию больных (поквартирные обходы, организация медосмотров на предприятиях, быстрое реагирование на вызовы неотложной помощи), при необходимости - вынесение вопроса на рассмотрение органов исполнительной власти об изменении работы лечебно-профилактических организаций и создании дополнительных бригад неотложной помощи.
2. Установление медицинского наблюдения за контактными лицами на срок инкубационного периода, который определяется видом возбудителя (10 суток - при легионеллезе, до 3-х недель - при другой этиологии).
3. Подготовку медицинских учреждений к дополнительному развертыванию коек, организацию провизорного отделения (при необходимости), уточнение запасов средств экстренной профилактики, наличие медицинского оборудования, определение направления потоков поступающих в медицинские учреждения больных (дети, взрослые, беременные женщины, больные с тяжелым клиническим течением и другое).
4. Прекращение реализации путей передачи инфекции:
- разобщение в организованных коллективах (вплоть до приостановления деятельности);
- отключение подачи воды, остановка технических устройств, приостановление работ и т.д.;
- организация и проведение дезинфекции с использованием различных методов;
- ревизия и осмотр вентиляционных, отопительных и других коммунальных систем.
5. Отбор проб окружающей среды (воздух, смывы, вода, почва, продукты и другое).
6. Обследование лиц, подвергшихся риску заражения, и лиц, подозреваемых в качестве источника инфекции.
7. Активная разъяснительная работа среди населения.
8. При регистрации случаев ВП в организованных коллективах детей и взрослых проводится комплекс противоэпидемических мероприятий:
- активное выявление больных (острой, подострой и маломанифестной респираторной патологией) путем опроса и осмотра врача-педиатра или врача-инфекциониста;
- изоляция из коллектива лиц с признаками инфекций верхних и нижних дыхательных путей;
- выявление, учет и микробиологическое обследование (при необходимости) лиц с хронической патологией верхних и нижних дыхательных путей (как среди членов организованного коллектива, так и среди персонала учреждений);
- назначение контактным лицам средств экстренной профилактики из числа противовирусных, иммуномодулирующих средств, поливитаминных препаратов (по согласованию со специалистами организаций здравоохранения);
- организация и проведение заключительной дезинфекции с ревизией вентиляционной сети и контролем, усиление режима текущей дезинфекции с применением кварцевания;
- организация и проведение дезинфекции системы водопользования и других потенциально опасных водных объектов, продуцирующих водяные пары (при легионеллезе);
- разобщение детей: более 2-х случаев в классах - закрытие классов, более 10-ти случаев в образовательном учреждении - временное приостановление деятельности учреждения сроком до 10-ти дней;
- гигиеническая оценка условий размещения, питания, обучения детей;
- выявление факторов, способствующих формированию очага, - переуплотнение, несоответствие нормам площади на одного ребенка, проведение массовых мероприятий, переохлаждение, отсутствие вентиляции, а также плохое проветривание, низкое качество уборки и другие;
- отмена кабинетной системы;
- запрет на проведение массовых мероприятий;
- коррекция питания (введение дополнительной витаминизации, пересмотр меню и другое), устранение выявленных замечаний по деятельности пищеблока;
- обучающая работа с медицинским персоналом;
- разъяснительная работа (с пациентами, воспитанниками, родителями).
Также, в целях недопущения формирования эпидемических очагов на территориях проводится плановая иммунизация населения против гриппа и гемофильной инфекции в соответствии с Национальным календарем прививок, а также против пневмококковой инфекции по эпидемическим показаниям и в группах риска.
При необходимости, осуществляют:
- подготовку плана противоэпидемических мероприятий, утвержденного на уровне органов исполнительной власти муниципальных образований;
- организацию взаимодействия с органами исполнительной власти муниципальных образований, органами исполнительной власти в сфере охраны здоровья граждан, заинтересованными ведомствами, инженерно-техническими службами; формирование оперативного штаба для локализации очага, определение порядка его работы.
Оценка эффективности мероприятий при ВП:
- контроль за диспансерным наблюдением лиц, перенесших ВП, и лиц с хроническими заболеваниями;
- контроль за специфической, неспецифической и экстренной профилактикой;
- мониторинг заболеваемости ВП и ОРВИ в пределах границ ликвидированного эпидемического очага, отсутствие заболеваний ВП в течение одного инкубационного периода;
- анализ данных по контролю за проведением и качеством дезинфекции.
Прогноз эпидемиологической ситуации при ВП зависит:
- от наличия в очаге источников инфекции - лиц с хроническими заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей, полноты и эффективности проведения их санации;
- от скорости и полноты решения проблем, связанных с размещением и коммунальным обслуживанием помещений (соответствие гигиеническим нормам площадей на одного человека, теплоснабжение; вентиляция, соблюдение противоэпидемического режима путем влажных уборок, проветривания и текущей дезинфекции);
- от организации медицинского обслуживания, связанного с оказанием медицинской помощи и своевременной изоляцией больных инфекциями верхних и нижних дыхательных путей из коллективов;
- состояния коллективного иммунитета, связанного с питанием и психоэмоциональными нагрузками;
- от эпидемиологической ситуации по гриппу и ОРВИ на территории.

Приложение № 2
к приказу
Управления Роспотребнадзора
по Пензенской области
от 25 января 2013 г. № 11

ПЕРЕЧЕНЬ
ФОРМ ГОСУДАРСТВЕННОГО СТАТИСТИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ И
ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ИЗ КОТОРЫХ МОЖЕТ БЫТЬ
ПОЛУЧЕНА ОБОБЩЕННАЯ ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ РЕТРОСПЕКТИВНОГО АНАЛИЗА
ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ВП

1. Абсолютное число больных пневмонией (формы № 1, № 2, № 12, № 14).
2. Распределение больных пневмонией по различным возрастным группам (формы № 1, № 2, № 12, № 14).
3. Количество заболевших жителей сельских поселений (форма № 2).
4. Распределение больных пневмонией по плановой и экстренной госпитализации (госпитализация скорой медицинской помощью) (форма № 14).
5. Общее число койко-дней выписанных из стационаров пациентов (форма № 14).
6. Число умерших от пневмонии, число подтвержденных патологоанатомических диагнозов (форма № 2, № 14).
7. Данные по различным стационарам и амбулаторно-поликлиническим учреждениям (формы № 12, № 14).
8. Градация пневмоний по шифрам МКБ-10 (формы № 1, № 2, № 12, № 14).
9. Данные по числу выявленных внебольничных и внутрибольничных пневмоний (форма № 2).
10. Среди внебольничных пневмоний число бактериальных и вирусных пневмоний, среди бактериальных - количество пневмококковых (форма № 2).

Приложение № 3
к приказу
Управления Роспотребнадзора
по Пензенской области
от 25 января 2013 г. № 11

КЛАССИФИКАЦИЯ
ПНЕВМОНИИ В СООТВЕТСТВИИ С МКБ-10

Класс Х: Болезни органов дыхания; блок (J10 - J18) - Грипп и пневмония
(J12) Вирусная пневмония, не классифицированная в других рубриках
(J12.0) Аденовирусная пневмония
(J12.1) Пневмония, вызванная респираторным синцитиальным вирусом
(J12.2) Пневмония, вызванная вирусом парагриппа
(J12.8) Другая вирусная пневмония
(J12.9) Вирусная пневмония неуточненная
(J13.) Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae
(J14.) Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae
(J15.) Бактериальная пневмония, не классифицированная в других рубриках
(J) Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae
(J15.1) Пневмония, вызванная Pseudomonas
(J15.2) Пневмония, вызванная стафилококком
(J15.3) Пневмония, вызванная стрептококком группы B
(J15.4) Пневмония, вызванная другими стрептококками
(J15.5) Пневмония, вызванная Escherichia coli
(J15.6) Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями
(J15.7) Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae
(J15.8) Другие бактериальные пневмонии
(J15.9) Бактериальная пневмония неуточненная
(J16.) Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированными в других рубриках (исключены: орнитоз - А70, пневмоцистная пневмония - В59)
(J16.0) Пневмония, вызванная хламидиями
(J16.8) Пневмония, вызванная другими уточненными инфекционными агентами
(J17.) Пневмония при болезнях, классифицированных в других рубриках
(J17.0) Пневмония при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках (пневмония при: легочном актиномикозе - А42.0, легочной форме сибирской язвы - А22.1, гонорее - А54.8, легочном нокардиозе - А43.0, локализованной сальмонеллезной инфекции - А02.2, легочной туляремии - А21.2, брюшном тифе - А01.0, коклюше - А37)
(J17.1) Пневмония при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках (например, цитомегаловирусная пневмония В25.0 (J17.1), корь, осложненная пневмонией В05.2 (J17.1), ветряная оспа с пневмонией В01.2 (J17.1), грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован (J10.0), грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован (J11.0))
(J17.2) Пневмония при микозах
(J17.3) Пневмония при паразитарных заболеваниях
(J17.8) Пневмония при других болезнях, классифицированных в других рубриках (пневмония при инфекции, вызываемой Chlamidia psittaci- А70, Ку-лихорадке - А78, острой ревматической лихорадке - I00)
(J18.) Пневмония без уточнения возбудителя
(J18.0) Бронхопневмония неуточненная
(J18.1) Долевая пневмония неуточненная
(J18.2) гипостатическая пневмония неуточненная
(J18.8) Другая пневмония, возбудитель не уточнен
(J18.9) Пневмония неуточненная

------------------------------------------------------------------